[intestazione ente]

Prot. N. 

							Alla Procura della Repubblica di Livorno
							Rilascio certificati carichi pendenti per le PP.AA.
							all’attenzione della dott.ssa Carla SEMERARO
							Via Falcone e Borsellino
 							57100 LIVORNO

Oggetto: Registrazione al servizio di rilascio per via telematica dei certificati dei carichi pendenti 

Il sottoscritto __________________________, nato a __________________, il ____________, codice fiscale __________________, documento di identità tipo_______________________, n. _____________ allegato in copia, domiciliato per la carica presso la sede legale sotto indicata, nella sua qualità di _____________________________ e legale rappresentante di ______________________________ [indicare denominazione o ragione sociale dell’Ente], con sede in _____________________________, Via_______________________________, n. ______, 
dichiara di aver preso visione dell’informativa resa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e di acconsentire all’utilizzo dei dati forniti con la presente dichiarazione per le finalità ivi stabilite 

CHIEDE

la registrazione al servizio di rilascio in via telematica dei certificati dei carichi pendenti 

A tal fine dichiara che il Funzionario Responsabile legittimato a richiedere il rilascio dei certificati è:
1) il/la  Sig./Sig.ra ________________________________________________________________________
qualifica ______________________________ nato/a a _______________________in data _____________
Codice fiscale________________________indirizzo di posta elettronica ____________________________
2 il/la  Sig./Sig.ra _________________________________________________________________________
qualifica _____________________________ nato/a a ________________________in data _____________
Codice fiscale_________________________indirizzo di posta elettronica ___________________________

Dichiara altresì che l’indirizzo di Posta Elettronica Certificata, al quale potranno essere trasmessi i certificati dei carichi pendenti, è _____________________________________________________.

[Luogo]__________________, [data] _______________

								Firma

                                                                         _________________________________